Trastorno Límite de la Personalidad desde la concepción psicodinámica y el efecto retorno sobre la Psicosis Ordinaria

Por Nicol Barria. y Graciela Safuri.

 

 

Resumen:

El diagnostico del Trastorno Límite de la Personalidad se ha presentado como el nuevo desafío de la llamada Posmodernidad, es debido a esto que la psicología clínica ha intentado expandir y diversificar tanto sus técnicas como el abordaje utilizado -con este tipo de pacientes-, en la búsqueda de un tratamiento efectivo. Las discrepancias entre clínica, teoría e investigación siguen siendo un tema para debatir. En este sentido, con esta revisión bibliográfica se busca explorar sucintamente la concepción psicodinámica del Trastorno Límite de la personalidad, asimismo dar una visión integral teórico-práctica del llamado efecto retorno sobre la psicosis ordinaria de la orientación psicoanalítica. Por último se plantean algunos de los retos pendientes para interiorizar a futuro.

 

Introducción:

“Cualquier tema que intentemos explorar desde el psicoanálisis requiere considerar que las obras de los diferentes autores, o el pensamiento psicoanalítico en su conjunto, tal como acontece en toda disciplina, se desarrolla en el tiempo y va teniendo variaciones” (Peskin).

Esta revisión pretende realizar un recorrido de algunos autores, y, tomar del tintero la polémica diversidad de trabajo clínico respecto al concepto de lo fronterizo -polémica, debido justamente a esta diversidad, así como son escasos los avances también prevalece la falta de consenso respecto del abordaje y visualización de las personas diagnosticadas con este trastorno-.

Los inicios del Psicoanálisis remontan a 1893 y 1899, desarrollándose en este periodo los estudios de la Histeria -como primer objeto de estudio de la corriente-, etapa hoy conocida como prepsicoanalítica.

Freud siempre sostuvo la clasificación psiquiátrica en las categorías establecidas “paranoia, esquizofrenia, manía melancolía”. Clasificación sostenida por la clínica de la orientación lacaniana para las grandes psicosis, o psicosis extraordinarias.

Luego de sus descubrimientos en sus indagaciones clínicas, Freud sostuvo la clasificación de tres estructuras psíquicas correspondientes a; “Neurosis, Psicosis y perversión”-las cuales se mantienen en la actualidad, desde la corriente freudiana y lacaniana-.

Ahora, si bien es cierto, la clasificación más actual entregada del trastorno la encontramos en la guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM V, cuyo manual, señala que; el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) empieza en las primeras etapas de la edad adulta y se define como un “patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos” .

No obstante, es preciso señalar, que los enfoques de la escuela psicoanalítica a trabajar, se alejan de este manual concibiéndolo como un manual psiquiátrico que inscribe y restringe al individuo. Por lo tanto, en este sentido la disciplina se encarga de la indagación clínica de los pacientes, sin perder el énfasis en una suerte de valoración individual -caso a caso- de un mismo diagnostico o categorización.

Respecto al Trastorno Límite de la Personalidad podemos decir que; desde el psicoanálisis, podría trabajarse desde el espacio -o lugar-, que ocupan estos pacientes en el tratamiento. Vale decir, los límites; según Doria tal como su nombre lo señala, pacientes que dentro del procedimiento analítico constantemente están en los bordes del tratamiento analítico.

Por último, esta exploración pretende acercar; tanto a profesionales como estudiantes de psicología, con una orientación dinámica, a una visión mas integral basada en la teoría y práctica – de los pacientes Límite- lo cual facilitara el proceso analítico, asimismo el texto pretende servir de motivación para futuras investigaciones.

 

Concepción y procedimiento psicoanalítico:

“Este tipo de pacientes no son solamente difíciles de diagnosticar sino de tratar porque existe más variabilidad clínica de límite a límite que de neurótico a neurótico”.

Sobre el concepto diagnostico dentro del procedimiento psicoanalítico Joel Dor en su texto “Estructuras clínicas y psicoanálisis” menciona en primera instancia la dificultad existente en el hecho de que exista un “diagnostico” en el campo del inconsciente, “en 1895 – lo que equivale a decir en el nacimiento del psicoanálisis- Freud planteó esta cuestión. Estoy aludiendo al estudio de 1895 titulado <<Sobre la psicoterapia de la histeria>>”.

Ahora bien, como todos sabemos, a pesar de este obstáculo, es necesario llegar a este punto, el diagnostico ayuda a determinar la orientación del tratamiento. Si bien es cierto, el psicoanálisis por mucho tiempo mantuvo las tres grandes estructuras clínicas, planteadas inicialmente por Freud, vale decir -Neurosis, Perversión y Psicosis-. No obstante, ocurrió una cuestión novedosa para la disciplina, con esto me refiero al trabajo de Otto Kernberg quien trajo una nueva categoría en términos de organización psíquica los pacientes límite – también llamados Borderline o Limítrofes- pacientes caracterizados por estar justo ente los limites de las estructuras anteriormente planteadas.

Para este trabajo – con los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad-, Kernberg desarrolló un modelo de entrevista que denominó entrevista estructural para destacar las características estructurales de los tres principales tipos de organización de la personalidad, ya que se centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interacción de aquí y ahora con el entrevistador.

Es en los años 90 que en el movimiento analítico en general surge la clasificación de estadios Límites, en este “movimiento”, Otto Kernberg -a quien ya hemos seguido-, se basa en una reinterpretación de Anna Freud respecto a los Mecanismos de Defensa del Yo. Partiendo de esta lógica consideró a tales estadios límites, con el nombre de “Pacientes limítrofes”, no se basó en los síntomas en tanto tales sino que tomó el equilibrio dinámico entre procesos neuróticos y procesos psicóticos. Separa los estadios límites <<Borderline>> de los procesos psicóticos.

“Los límites aparecen formulados como fronteras y limitaciones del quehacer terapéutico, como obstáculos para ejercer un saber sobre los fracasos de la subjetividad. En ese sentido, encontramos en las impotencias de la técnica y en las limitaciones del poder clínico (nosológicamente, nosográficamente, terapéuticamente) una nueva constante asociada”.

Por otro lado, en este entre tanto, encontramos que el psicoanálisis de orientación lacaniana, también se presenta con un programa de investigación a tener en cuenta respecto al abordaje de estos pacientes.

 

Psicoanálisis de la Orientación Lacaniana-Psicosis Ordinaria:

De este programa de investigación que J.A. Miller denominó Psicosis Ordinaria, refirió:
Aunque esta no sea una categoría de Lacan, es una teoría lacaniana, es lo que concibo como extraída de “La última enseñanza de Lacan”, que es en sí misma un efecto retorno del desarrollo pragmático de su enseñanza a lo largo de treinta años de Seminario.

Es importante aclarar, que Psicosis Ordinaria es un significante, no una estructura-, es un Programa de estudio.

Hay una clínica binaria: Neurosis o Psicosis. La pura perversión no se analiza, y es una categoría que tiende a desaparecer.

Así, en la histeria cuando no hay una identificación al propio cuerpo, puede suceder una ausencia de cuerpo, por lo cual la pregunta oscila entre una histeria grave o una psicosis.

La diferenciación entre neurosis y psicosis se trata de, si el Nombre del Padre aparece como brújula o si a falta de tal inscripción deviene el vacío psicótico forclusivo. Esta modalidad es binaria, mientras que la psicosis ordinaria introduce un tercero excluido; a saber….

N / P = 3° tercero excluido (que se ubica de este lado derecho)

Siendo la neurosis una estructura precisa, ubicando un tercer término, este permite una lectura discontinua entre neurosis y psicosis. La psicosis ordinaria en tanto categoría epistémica, permite al analista descifrar esos significantes sutiles, -esta es una tarea de implicación subjetiva para quien ocupe ese lugar-.

Se desplaza la clínica de la estructura a la clínica del acontecimiento -,el síntoma pasa de ser una formación del inconsciente a ser un acontecimiento del cuerpo. El sujeto ya no está determinado por la cadena significante en su función de lazo al Otro, porque hay una falla, un agujero que lo sitúa en la indeterminación.

Dado que Miller la denominó así, es necesario evaluar de que psicosis se trata en estos casos inclasificables no desencadenados S1 a.

Para Lacan, la pregunta es ¿cuál es el inicio de la vida psíquica? En el Lacan clásico es lo que denomina <<lo imaginario>> aunque está la incidencia del lenguaje; en el seminario 3 y en sus escritos -excepto los últimos-, dice de la “dimensión fundamental del sujeto, como perteneciendo a la dimensión imaginaria”.

El estadio del espejo como estructura primaria del sujeto es muy inestable -haciendo abstracción del lenguaje que está desde el inicio-. Es a partir de ahí que estructura la psicosis. La fuerza pulsional es el Deseo de la madre, El Nombre del Padre vendría por vía de lo simbólico; (la metáfora paterna), a estabilizar el mundo imaginario. Conlleva un plus en más que conlleva un plus en menos, un goce en menos. NP como fi simbólico (en más) y menos fi (en menos) castración. La Psicosis como falta del Nombre del Padre, P sub 0 y la falta de ese falo castrado Fi simbólico sub.0

Para el analista, Miller refiere en Efecto Retorno sobre Psicosis Ordinaria el trabajo de los psicoanalistas es no comprender es decir no incluirse en el delirio del analizante sino captar la manera particular, insólita de dar sentido a la repetición en la vida.

Lo que denomina psicosis ordinaria, es una psicosis no desencadenada, por lo tanto el elemento Nombre del Padre está centrado como predicado, es decir el NDP se sustituye él mismo, al Deseo de la Madre…que es un hacer creer compensatorio del NDP, una CMB (compensatory make believe), del Nombre del Padre, en la psicosis.

En el punto donde…es llamado el NDP, puede pues responder en el Otro un puro y simple agujero, el cual por la carencia del efecto metafórico provocará un agujero correspondiente en el lugar de la significación fálica.

Cuando no se trata de una neurosis que es una estructura estable, la repetición constante de lo mismo y cuando no es una psicosis desencadenada, extraordinaria, entonces el psicoanalista puede pensar en una psicosis encubierta que demandará de él la búsqueda de pequeños índices, lo que Lacan sitúa como “un desorden provocado en la juntura más íntima del sentimiento de la vida en el sujeto” ubica “desorden” como “disturbance”.
Este desorden marca el sentimiento del sujeto “de estar en el mundo”, el cual es para el tratante una condición muy difícil de establecer.

Miller en referencia a este sentimiento de la vida, sitúa “tres externalidades”, ubicables en los tres registros.

1- Externalidad social.
Cuando el sujeto no puede insertarse en su función social, ya sea la familia, el trabajo. Estas manifestaciones bien podrían asimilarse a una esquizofrenia, pero al diagnosticar psicosis ordinaria, se debe establecer de qué psicosis se trata en el sentido de la clínica clásica.

Lacan dice que en esta época el Nombre del Padre es acceder a una función, ser nombrado para dicha función social, ya que el trabajo tiene un valor simbólico extraordinario, quedarse sin él es algo así como estar desafiliado del mundo.

2- Externalidad corporal.
Lacan establece “Que no se es un cuerpo, sino que se tiene un cuerpo”, en la psicosis ordinaria se trataría del cuerpo como Otro para el sujeto, razón por la cual un cuerpo desmembrado necesita de ciertos soportes que lo anuden al sujeto, cirugías, tatuajes, vestimentas bizarras, si bien en la época actual todos estos detalles se han naturalizado, para establecer una psicosis ordinaria sabemos que se trata de una cuestión de tonalidad en más o en menos, que diferenciaría este diagnóstico de una histeria que aún grave estará limitada por el menos fi.

3- Externalidad subjetiva
Miller dice: “… Lo más habitual es localizar en la experiencia del vacío, la vaguedad en el psicótico ordinario…., pero en la psicosis ordinaria busquen un indicio de vacío o de vaguedad de una naturaleza no dialéctica. Hay una fijación especial en este indicio”. Se debe tener en cuenta la fijación de la identificación sobre el objeto a como desecho. “la identificación no es simbólica, sino bien real porque sobrepasa la metáfora. Es real en el sentido que el sujeto va en la dirección de realizar ese desecho en su persona”.

 

Conclusión:

A modo de consideraciones es necesario aclarar en primera instancia que en relación a la neurosis establecer una relación al Nombre del Padre, existencia del menos fi en relación a la castración, a la imposibilidad, diferencia entre el Yo y el Ello. La Neurosis no es un fondo de pantalla (wallpaper). En relación a la psicosis, significa que no hay un verdadero Nombre del Padre porque no existe, el Nombre del Padre es un predicado, lo será siempre, es un elemento específico entre otros que para un sujeto específico funciona como un Nombre del Padre.

Ser analista significa poder percibir el propio delirio del paciente, su manera de dar sentido, para lo cual dicho analista debe desligarse de su propio sentido delirante para poder sí entonces establecer el delirio del paciente.

Dicho y aclarado esto, revisamos sucintamente la clasificación DSM del Trastorno Límite de la Personalidad, algunas características del funcionamiento de estos pacientes y, nos centramos profundamente en la comprensión así como también en el abordaje de estos pacientes. No obstante, toda la revisión teórica realizada nos señala que todavía queda mucho por hacer e investigar. En este sentido las investigaciones futuras sobre el abordaje nos ayudarán a comprender mejor que practica psicológica arroja mejorías trascendentes para el funcionamiento de estos pacientes.

En la actualidad, el debate respecto al diagnóstico con este tipo de pacientes sigue siendo un reto para los clínicos. En que limites se encuentran estos pacientes, ¿en los límites de la Neurosis y Psicosis? ¿en los límites de Neurosis y Perversión?.

 

Bibliografía:

– Peskin, Leonardo (2006) El diagnostico psicoanalítico. Pág. 244. Subjetividad y procesos cognitivos, Núm. 8. Buenos Aires: Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales.
– Freud, S. (1886-1899) Obras completas tomo I Publicaciones prepsicoanalítica y manuscritos inéditos en vida de Freud. Buenos Aires: Amorrortu.
– Freud, S (1893- 1899) Obras completas tomo III Primeras publicaciones psicoanalíticas. Buenos Aires: Amorrortu
– Asociación Americana de Psiquiatría (2013), Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Pág. 364. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría.
– Roudinesco, É. (2000) ¿Por qué el psicoanálisis?. Buenos Aires: Paidós
– Akras, R. y Marín, A. (2007) Otto Kernberg y Heinz Kohut, dos conceptos diferentes del trastorno límite. Medellín: Universidad de San Buenaventura.
– Kernberg, O. (1992) Trastornos Graves de la Personalidad: Estrategias psicoterapéuticas. México, D.F: El manual moderno, S.A de C.V.
– Dor, J. (1991) Estructuras clínicas y psicoanálisis. Pág. 16. Bueno Aires- Madrid: Amorrortu
– Bodni, O. (2006) Diagnostico Psicoanalítico. Subjetividad y procesos cognitivos. Buenos Aires.
– Kernberg, O. (1979) Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Barcelona: Paidós Ibérica, S.A.,
– Freud, A (1954) El Yo y los mecanismos de defensa. Bueno Aires: Paidós.
– Aristia, J. (2014) Más allá de la representación: Un recorrido metapsicológico para pensar la clínica de lo fronterizo. Tesis para optar al grado de magister en psicología clínica en adultos. Santiago-Chile: Universidad de Chile.                                                              – Lacan, J (1975-1976) Seminario 23 “El sinthome”
– Miller, J.A. (2008) Psicosis ordinaria. Seminario anglófono: Paris
– Miller, J.A. (2010) Efecto retorno sobre la psicosis ordinaria. El Caldero de la Escuela Publicación de la Escuela de la Orientación Lacaniana. pags.22 / 23: GRAMA Ediciones